Contoh Formulir Data Emis For Mahasiswa 2015 ~ HMJ BK FTK UIN AR-RANIRY

FORMULIR PENGISIAN DATA EMIS MAHASISWA

*Nama Lengkap : ……………………………………………………….

*NIM : ……………………………………………………….

*Jenis Kelamin : ……………………………………………………….

*Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………….

*Alamat : ……………………………………………………….

Kabupaten : ……………………………………………………….

*Provinsi : ……………………………………………………….

*Negara Asal : ……………………………………………………….

*Masuk Perguruan Tinggi : Tgl,…………., Bulan,……………., Tahun,………..

*Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif

*Tanggal Aktif : Tgl,…………., Bulan…………., Tahun,……………

*Jenjang Pendidikan : ……………………………………………………….

*Nama Fakultas : ……………………………………………………….

*Nama Program Studi : ……………………………………………………….

*Semester Yang Dijalani : ……………………………………………………….

*Asal Pendidikan Sebelumnya: ………………………………………………………

*IPK Terakhir : ……………………………………………………….

*Nama Ortu/Wali : ……………………………………………………….

a. Ayah/Wali : ……………………………………………………….

b. Ibu/Wali : ……………………………………………………….

*Penghasilan Ortu/Wali per Bulan : Rp. ………………

*Pekerjaa Ortu/Wali:

a. Ayah/Wali : ……………………………………………………….

b. Ibu/Wali : ……………………………………………………….

*Pendidikan Ortu/Wali:

a. Ayah/Wali : ……………………………………………………….

b. Ibu/Wali : ……………………………………………………….

*Status Penerima Beasiswa Miskin : ……………………………………………….

*Status Penerima Beasiswa Bidikmisi : ………………………………………………

*Status Penerima Beasiswa Lain : ………………………………………………

Banda Aceh,….../…………/ 2015

Mahasiswa Ybs,

……………………………….

Not :

*Harap Diisi Secara Lengkap dan Benar

*Harap Dikumpul Ke Prodi BK Terakhir Pada Jum`at 03 April 2015

HMJ BK FTK UIN AR-RANIRY